Contoh Surat Status Anak

         PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

        KECAMATAN SIMPANG TIGA

           GAMPONG LILIEP

SURAT KETERANGAN STATUS ANAK

Nomor : 474.4 /31/ 200 /2017

                                                                                                                                                                             

Keuchik Gampong Liliep Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie, dengan ini menyatakan  bahwa  :

Nama                           : AZIZAH

Tempat/Tgl.Lahir        : Liliep, 10 Juli 1976

Jenis Kelamin              : Perempuan

Agama                         : Islam

Alamat                        :Gampong Liliep  Kecamatan Simpang Tiga

Benar yang namanya tersebut di atas adalah anak ke 1 (Satu) dari pasangan suami isteri:

                       

1.      Nama                                 : Abdul Gani (Almarhum)

Tempat/Tgl Lahir              : -

Jenis Kelamin                    : -        

Agama                               : -

Pekerjaan                           : -

Alamat                              : -

2.      Nama                                 : Halimah

Tempat/Tgl Lahir              :Liliep, 01 Juli 1943

Jenis Kelamin                    : Perempuan

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : IRT

Alamat                              : Gampong Liliep Kecamatan Simpang Tiga

Benar bahwa yang tersebut diatas anak dari pasangan Abdul Gani  (Alm.) dan Halimah

Demikianlah surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan untuk mengurus Akte kelahiran pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie.

 Liliep,13 April  2017

Keuchik Gampong Liliep

BACHTIAR